細菌性腦膜炎

張宏文醫師 中國醫藥學院附設醫院急診部主治醫師

壹、前言

顧名思義細菌性腦膜炎是因細菌侵犯腦膜引起的腦膜發炎;這是內科的急症,必須早期診斷,及早治療,否則,病人的病況會急速惡化,造成死亡;即使最後能救回一命,也會造成嚴重的後遺症。

貳、臨床表現

典型的症狀包括:發燒、頭痛、脖子僵硬及大腦功能異常;其它症狀如噁心、嘔吐、盜汗、虛弱無力、肌肉酸痛、畏光也蠻常見的。

脖子僵硬僅有一半腦膜炎的病人會有,但不可因為病人無脖子僵硬的症狀便排除腦膜炎的可能性。

大腦功能異常常見的表現有:意識不清、讒妄、嗜睡、甚至昏迷、抽搐;也可因為顱內壓力上昇造成腦神經病變的症狀。

其實在急診室,只要一個病人頭痛、發燒,找不出一合理的解釋,即使病人的意識清楚,腦膜炎還是要列入考慮。

 

參、診斷

腦膜炎的診斷最主要還是要靠腰椎穿刺來得到腦脊髓液的檢體。腰椎穿刺術乃是以細針在第四及第五腰椎間插入至硬腦膜下腔( Subdural space ),此時讓腦脊髓液自由地流出,量其起始壓力(opening pressure ) ,並收集後送檢查;檢查項目包括蛋白質、血糖( 此時需同時抽取血液中的血糖以比較) ;紅血球,白血球及分類;細菌培養及染色:革蘭氏染色、抗酸性染色及印第安墨水染色( Indian Ink stain )。但腰椎穿刺術還是有其限制,如進針處有感染,或顱內壓力上昇則不可冒然做腰椎穿刺術。所以,在做腰椎穿刺術之前,需先以眼底鏡檢查眼底是否有視乳突水腫( papillary edema ) 或做腦部電腦斷層、核磁共振排除顱內出血、腦瘤或其它會造成顱內壓力上昇的病灶。如果真的強烈懷疑病人是腦膜炎,但其病況不適合做腰椎穿刺術,則仍應先使用廣效性之抗生素,即使腦脊髓液的細菌培養因這樣而長不出細菌,但其它的檢查仍可看出是細菌性的腦膜炎。典型細菌性腦膜炎,其腦脊髓液的檢查結果如下:起始的壓力 ( opening pressure )上升、蛋白質上升、血糖下降,白血球增加且以嗜中性球為主。

 

肆、病原

細菌性腦膜炎最常見的病原有:流行感冒嗜血桿菌 (Hemophilus influenza), 腦膜炎雙球菌 (Neisseria meningitidis), 肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)。其好發的順序,隨著年齡的不同而不同。

在成年人,最常見的是肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae),其次是腦膜炎雙球菌 (Neisseria meningitidis),流行感冒嗜血桿菌 (Hemophilus influenza) 反而比較少見。

在小孩子( 指一個月到15 ) ,最常見的是流行感冒嗜血桿菌 (Hemophilus influenza),其次是腦膜炎雙球菌 (Neisseria meningitidis),最後才是肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)

在新生兒 ( 小於一個月 )腦膜炎,最常見的是革蘭氏陰性桿菌,其中又以大腸桿菌( E. coli ) 佔最多數。

當然,有些特殊情況其致病原也有所不同。如Listeria monocytogenes 常好發於新生兒,老年人,酗酒、癌症及免疫力不好( 如換腎 ) 的病人。雖然僅佔細菌性腦膜炎的少數,但其死亡率仍甚高。

又如克列伯氏桿菌 (Klebsiela sp.),大腸桿菌( E. coli ) 及綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa) 也常見於頭部受過傷、開過腦或脊髓手術、老年人、免疫力不好、或革蘭氏陰性菌引起敗血症的病人。

 

伍、治療

對細菌性腦膜炎最主要的治療當然是抗生素,但因為腦膜與血管間有一天然的屏障:血腦障礙 ( Blood-brain-barrier, 簡稱BBB ) ;我們在治療時要考慮的是:這類的藥能否通過BBB?不同的年齡層、不同的病況會有不一樣的致病原。在細菌培養結果未出來或革蘭氏染色未辨識出那一類細菌時,我們會使用廣效性的抗生素,如:

對一個月以下的新生兒:最常見的致病原:大腸桿菌( E. coli ) L. monocytogenes,我們會先使用Ampicillin 加第三代的Cephalosporin :如Cefotaxime ( Claforan ) .

對一到三個月的幼兒:最常見的致病原:流行感冒嗜血桿菌 (Hemophilus influenza),肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae) ,我們會先使用Ampicillin 加第三代的Cephalosporin

對三個月到六歲的小孩:最常見的致病原:流行感冒嗜血桿菌 (Hemophilus influenza),我們會先使用第三代的Cephalosporin,也有人建議用Ampicillin Chloramphenicol .

對年輕人,最常見的致病原:肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae), 腦膜炎雙球菌 (Neisseria meningitidis) ,故可先使用Penicillin G Ampicillin

對老年人,革蘭氏陰性桿菌及, L. monocytogenes所造成的腦膜炎也蠻常見,我們會先使用Ampicillin 加第三代的Cephalosporin

對那些開過腦或脊髓手術,或在腦脊髓腔內置放異物的病人,最常見的致病原:葡萄球菌(Staphylococcus), 革蘭氏陰性桿菌( 如綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa),我們會先使用Vancomycin 加上Ceftazidime( Fortum)

當然,一旦細菌培養有了結果,則使用的抗生素就要依其敏感性性而有所改變。

 

陸、輔助治療

在治療細菌性腦膜炎時,我們發現即使使用適當的抗生素,其發病率及死亡率仍居高不下,究其原因跟其發炎反應及顱內壓力上升有關。故吾人在治療細菌性腦膜炎時,可加上抗發炎藥物,最常用的是Dexamathosone 0.15 mg/kg q6h 共四天。而降顱內壓力的方法則包括Mannitol Glycetose 或將頭抬高30度,過度換氣讓動脈血中二氧化碳濃度維持在27 30 mmHg 之間。另發燒的控制,也可避免顱內壓力上升及減緩腦部新陳代謝,也是治療細菌性腦膜炎時重要的一環。

 

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